¿Es hereditario el Cáncer de Mama?

1. ¿El cáncer de mama se puede heredar?

Los síndromes hereditarios representan aproximadamente el 5 – 10% de los casos y están asociados a mutaciones de genes en las células sexuales que explican el desarrollo del cáncer en los miembros de la familia, denominado línea germinal.

La alteración genética, mutación o variante patogénica, suele ocurrir en un gameto (óvulo o espermatozoide). A partir de la fecundación, dicha mutación está en todas las células del nuevo ser, que a su vez la puede transmitir a su descendencia. La mayoría de los síndromes de predisposición a cáncer hereditarios siguen un patrón de herencia autosómica dominante, con una probabilidad de heredar la mutación familiar del 50%.  Solo cuando en una célula se produce mutación o pérdida de heterocigosidad del segundo alelo del gen, la función de la proteína se pierde y se desencadena el proceso hacia la malignización.

Es importante destacar que ser portador de una mutación no es sinónimo de padecer cáncer, significa tener un mayor riesgo o probabilidad de desarrollar uno o varios tipos de cánceres.

2. ¿Cuándo debemos sospechar una predisposición hereditaria al Cáncer de Mama?

Cuando ha habido varios casos del mismo tipo de cáncer o cánceres relacionados como ovario, páncreas, próstata, colon, melanoma, estómago y vías biliares en familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos) de generaciones sucesivas. Cuando se diagnostica a edad joven (antes de los 40-50 años) un cáncer está relacionado con el envejecimiento (cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de próstata). Cuando un individuo presenta tumores bilaterales, multifocales, o más de un tipo de tumor. Y en algunos tumores concretos como el cáncer de ovario de tipo seroso de alto grado, o el carcinoma de los plexos coroideos, por ejemplo.

3. ¿Qué genes están relacionados con el Cáncer de Mama Hereditario?

La mayoría de los casos son resultado de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.  Por otro lado, el resto se ha relacionado con mutaciones menos frecuentes en genes de alta penetrancia como TP53, STL11, PTEN, CDH1 y PALB2, así como genes de penetrancia moderada como ATM y CHEK2.

4. ¿Qué rol cumplen los genes BRCA1/2 en el Cáncer de Mama Hereditario?

Las variantes patogénicas en ambos genes afectan a 1 de cada 400 personas en la población general. Se heredan mediante patrón autosómico dominante y conllevan un riesgo acumulativo de cáncer de mama de por vida del 72% para BRCA1 y del 69% para BRCA2.

La paciente con cáncer que tiene una variante patogénica BRCA1, le brinda la oportunidad de conocer su elevado riesgo de cáncer de mama contralateral, así como de cáncer de ovario y tomar decisiones informadas para reducir esos riesgos. Su identificación indica un alto riesgo de cáncer de mama hereditario puede tener un impacto profundo en la salud y el tratamiento. Además, tiene un impacto potencial en los miembros de la familia de la paciente. 

5. ¿Hay alguna complicación como resultado de la radiación luego de la cirugía?

Al implementar la radioterapia después de la tumorectomía en pacientes con HBOC, es necesario considerar si el tumor en el cáncer de mama hereditario tiene la misma sensibilidad a la radiación que células tumorales en cáncer de mama esporádico. Una consideración adicional es si la irradiación de células no cancerosas con la reparación defectuosa del ADN conduce a un aumento de carcinógenos potencial. Para pacientes con síndrome de Li-Fraumeni con mutación TP53, la radioterapia debe evitarse debido a la alta tasa de desarrollo de cáncer en sitios no cancerosos.

Por el contrario, se sugiere que las células de cáncer de mama asociadas a la mutación BRCA1/2 tienen una alta sensibilidad a la irradiación. Debido a que no hay evidencia de riesgo de desarrollar una segundo cáncer primario asociado con la irradiación, similar al de los pacientes con cáncer esporádico, los pacientes con mutaciones BRCA1/2 a menudo se someten a radioterapia después de la tumorectomía.

6. ¿Es la quimioterapia efectiva en pacientes con mutaciones BRCA 1/2?

Múltiples estudios han informado alta sensibilidad a la quimioterapia en pacientes con dichas mutaciones. Los regímenes estándar de quimioterapia incluyen antraciclinas y taxanos, la adición de medicamentos a base de platino a los regímenes anteriores mejoran la tasa de respuesta patológica. Como se sabe, este tipo Cáncer asociado a mutaciones BRCA 1/2 tienen los mecanismos de reparación del ADN dañados. Como resultado, los mecanismos de acción de los fármacos que inducen daños en el ADN, como las antraciclinas y ciclofosfamidas, y los fármacos inhibidores de la replicación del ADN, como los compuestos a base de platino, pueden ser la base de su alta efectividad. En ensayos clínicos, se comparó la eficacia de los taxanos y carboplatino, los resultados indicaron una excelente sensibilidad al carboplatino.

7. ¿Hay nuevos medicamentos para el Cáncer de Mama asociado a mutaciones BRCA 1/2?

Actualmente, tenemos los inhibidores PARP. Los PARP juegan un papel importante en varios procesos celulares incluida la reparación de daños en el ADN. Las mutaciones BRCA1/2 conducen al fracaso de la reparación de la rotura del ADN de doble hebra, con PARP desempeñando un papel importante en la reparación del ADN monocatenario. El uso de inhibidores de PARP previene la reparación del ADN (letalidad sintética) que conduce a la muerte celular, lo que lo convierte en un fármaco contra el cáncer.

Los inhibidores de PARP, incluidos Iniparib, Olaparib y veriparib, se han evaluado en varios ensayos clínicos contra el cáncer de mama, con resultados beneficiosos.

8. ¿Cuáles son las medidas para reducir el riesgo de Cáncer de Mama tras detección de mutación BRCA?
   • Seguimiento:
     • Cribado del cáncer de mama:

La vigilancia del cáncer de mama incluye la autoexploración mamaria mensual indicada en mujeres mayores de 18 años, la exploración mamaria clínica cada 6 meses a partir de los 25 años, la mamografía anual con o sin ecografía mamaria en mujeres mayores de 30 años y hasta los 75 años y la resonancia magnética mamaria anual en mujeres menores de 30 años.

• Seguimiento en varones portadores de la mutación BRCA:

En varones portadores de la mutación BRCA el riesgo de desarrollar carcinoma de mama es menor. Por ello, tan sólo se recomienda la autoexploración mamaria, y en caso de detectarse alguna anomalía se realizará una mamografía con o sin ecografía mamaria.

• Quimioprevención:
  • La terapia endocrina profiláctica reduce significativamente el riesgo de cáncer de mama en pacientes con cáncer hereditario. Para la reducción del riesgo con terapia endocrina, podría sugerirse la administración oral de 20 mg/día de tamoxifeno durante 5 años o 60 mg/día de raloxifeno durante 5 años.

• Cirugía reductora de riesgo en portadoras de mutaciones BRCA1/2:

Constituye la estrategia más efectiva de que disponemos en la actualidad para disminuir el riesgo de cáncer de mama y de ovario, logrando una reducción de riesgo superior al 90% en las mujeres portadoras de mutaciones de los genes BRCA.

• Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama:

La mastectomía bilateral reduce el riesgo de desarrollar carcinoma de mama en un 90% en mujeres portadoras de mutación en BRCA.

La mastectomía subcutánea realiza una exéresis del tejido glandular, y a diferencia de la mastectomía simple preserva la totalidad de la piel de la mama, incluidos la areola y el pezón. La mastectomía subcutánea deja como mínimo un 5% de parénquima mamario, fundamentalmente en la zona retroareolar y en la prolongación axilar, tejido que es teóricamente susceptible de cancerización.

No existe unanimidad en el modelo quirúrgico a seguir para la prevención de mujeres sanas con alto riesgo de padecer cáncer de mama. Generalmente se realiza una mastectomía bilateral profiláctica con reconstrucción inmediata (3–7).

Bibliografías:

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