Dra. Macetas
Médico Oncólogo
El cáncer de vesícula y vías biliares representan menos del 1% de todas las neoplasias, siendo una entidad de muy pobre pronóstico, con incremento de la mortalidad, en las últimas décadas a nivel mundial; los avances a través del tiempo nos han permitido conocer la patogenia de esta patología, impulsada por la inflamación.
La detección temprana aún sigue siendo un desafío por los síntomas atípicos que se presentan. La resección quirúrgica es el único tratamiento con intención curativa, lográndose en 10-30% de los pacientes, el otro grupo de pacientes recibirán tratamiento de quimioterapia, y según los resultados del estudio ABC-02, la combinación de gemcitabina y cisplatino se convirtió en el tratamiento estándar de primera línea para los tumores avanzados de vesícula y vías biliares, con una mediana SG de 11,7 meses.
Por ello, la búsqueda va dirigido a identificar características genéticas, epigenéticas y moléculas clave, como posibles diana terapéuticas, y con ello una mejor caracterización del panorama molecular, los genes mutados con mayor frecuencia que se logran identificar en el tejido tumoral por NGS, son TP53 , KRAS , CDKN2A/B y SMAD4, y una baja prevalencia (<5 %) de mutaciones específicas como IDH1/2 , FGFR2 , BRAF , PIK3CA y NTRK, son evidenciados.
Dado que los pacientes con cáncer avanzado de vesícula y vías biliares tienen opciones de tratamiento limitadas, en ASCO GI 2023, fueron presentados 2 grandes estudios prospectivos que nos muestran nuevas estrategias terapéuticas: (2) (3).
El estudio IMbrave-151, es el primer ensayo aleatorizado, fase 2, doble ciego, que investiga la inhibición de PD-L1 y VEGF, combinados con la quimioterapia estándar, en cáncer de vías biliares avanzado. Se randomizaron 79 pacientes para atezolizumab/ bevacizumab/ cisplatino/ gemcitabina y 83 pacientes para atezolizumab/ placebo/ cisplatino/ gemcitabina, el endpoint primario fue PFS, de 8,3 meses para el brazo de bevacizumab y 7,9 meses para el otro brazo (HR 0,76, IC del 95 %). La PFS a los 6 meses fue mayor en el brazo de bevacizumab 78,2 % frente a 63,1 % (IC del 95 % respectivamente). Aún los datos de SG son inmaduros, pero se informa que agregar bevacizumab no resultó en toxicidad adicional. Adicionalmente se realizó un análisis post hoc de PFS, comparando respondedores y participantes con enfermedad estable, se observó que el subgrupo de pacientes que responden parece beneficiarse de la adición de bevacizumab, no observándose ello en los pacientes con enfermedad estable. En conclusión, el estudio IMbrave-151, mejoró ligeramente la PFS global y a los 6 meses, frente al tratamiento estándar, aunque sin resultados clínicos relevantes que superen al estudio TOPAZ-1, aún se esperan mayores resultados a futuro.
El estudio SWOG-1815, ensayo abierto, aleatorizado, fase 3, compara nab-paclitaxel/gemcitabina/cisplatino versus gemcitabina/cisplatino; se aleatorizaron 294 pacientes para el brazo de nab-paclitaxel frente a 147 pacientes en el brazo estándar (2:1), el endpoint primario fue SG, 14 meses vs 12.7 meses, a favor del brazo nab-paclitaxel (HR 0.93). La mediana de PFS fue 8.2 meses vs 6.4 meses, a favor del grupo control (HR 0,92). La tasa de respuesta global fue 31 % con la adición de nab-paclitaxel frente al 22 % (no estadísticamente significativa).
Un análisis de subgrupos, evidencia que la adición de nab-paclitaxel aumentó la mediana de SG en pacientes con enfermedad localmente avanzada (19,2 vs 13,7 meses; HR 0,67) y en pacientes con cáncer de vesícula (17,0 vs 9,3 meses; HR 0,74). La tasa de respuesta general para el grupo de nab-paclitaxel en el cáncer de vesícula fue 50% vs 24% y del 28% vs 21% para la enfermedad localmente avanzada. El evento adverso más frecuente fue hematológico en el brazo nab-paclitaxel, siendo grado 3 o superior (60% vs 45%), lo que conllevo mayor abandono del estudio (24% vs 19%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En conclusión, el ensayo SWOG-1815, fue negativo, ya que no se evidenció mejora en la SG con la tripleta, asociándose a mayor toxicidad frente al tratamiento estándar.
Referencias:
1. Biliary Tract Cancers: Treatment Updates and Future Directions in the Era of Precision Medicine and Immuno-Oncology. Ashish Manne, Edward Woods, et al. Front. Oncol., 15 November 2021. Sec. Gastrointestinal Cancers: Hepato Pancreatic Biliary Cancers. Volume 11 – 2021
2. Germline Alterations in Patients with Biliary Tract Cancers: A Spectrum of Significant and Previously Under Appreciated Findings. Hannah Maynard, Zsofia k. Stadler, et al. Cancer. 2020 Jan 1; 126(9): 1995–2002.
3. Abstract 491. IMbrave151: A phase 2, randomized, double-blind, placebo-controlled study of atezolizumab with or without bevacizumab in combination with cisplatin plus gemcitabine in patients with untreated, advanced biliary tract cancer. Anthony B. El-Khoueiry, Zhenggang Ren, Hongjae Chon, et al. 2023. ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium.
4. LBA490. SWOG-1815: SWOG 1815: A phase III randomized trial of gemcitabine, cisplatin, and nab-paclitaxel versus gemcitabine and cisplatin in newly diagnosed, advanced biliary tract cancers. Rachna T. Shroff, Katherine A Guthrie, Aaron James Scott et al. ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium.
