Dr. Enrique Orosco Muñico
Médico urólogo general y oncólogo – IREN CENTRO
Miembro de la Confederación Americana de Urología
Con el descubrimiento de la inmunoterapia, los avances en la atención multidisciplinaria y el perfeccionamiento de los abordajes quirúrgicos, los resultados de los pacientes en el cáncer de vejiga con invasión muscular están mejorando (1). Estas mejoras han permitido un mayor enfoque en la supervivencia al cáncer, que enfatiza la salud, el bienestar y la calidad de vida (CV) de las personas que viven con cáncer, así como la función urinaria y sexual. En las pacientes femeninas, es importante comprender las preocupaciones de calidad de vida que enfrentan las mujeres después de la cistectomía radical (CR) para el cáncer de vejiga (CaV). Si bien no se ha estudiado lo suficiente, los datos recientes sugieren que las mujeres después de la CR experimentan complicaciones pélvicas y vaginales postoperatorias que afectan significativamente la CV. Con esta comprensión, los urólogos pueden mejorar plausiblemente su evaluación perioperatoria y asesoramiento para establecer mejor objetivos realistas para las pacientes mientras modifican las técnicas quirúrgicas para ayudar a reducir las complicaciones y mejorar los resultados funcionales.
Tradicionalmente, la CR en las mujeres ha incluido la extirpación de la vejiga/uretra, además de la vagina anterior, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Este enfoque al estilo de Halsted se derivó de principios quirúrgicos en la década de 1950 que sugerían que las altas tasas de mortalidad después de la cistectomía sola probablemente se debían a la subestadificación de una enfermedad localmente avanzada desconocida. Con las imágenes modernas, la enfermedad confinada a un órgano se puede predecir mejor antes de la cirugía y las terapias neoadyuvantes pueden degradar los cánceres localmente avanzados, lo que puede brindar la oportunidad de preservar el órgano adyacente. Bree et al demostraron que la afectación de los órganos ginecológicos, en particular de los ovarios, es extremadamente rara en pacientes con CaV sometidas a CR (2). Estadísticas como estas han permitido un cambio de paradigma en el tratamiento quirúrgico del CaV que permite preservar los órganos no comprometidos. El cambio a un abordaje quirúrgico modificado en pacientes adecuadamente seleccionadas puede tener beneficios adicionales que maximizan la CV en los sobrevivientes de CaV. La primera modificación quirúrgica para la CR femenina fue la adopción de la preservación uretral para la creación de una neovejiga ortotópica en mujeres seleccionadas adecuadamente. Si bien las neovejigas ortotópicas masculinas se convirtieron en una opción de derivación estándar a mediados de la década de 1990, no fue hasta 2001 que se demostró este enfoque para las mujeres (3). Desde entonces, las modificaciones quirúrgicas adicionales han incluido la cistectomía con preservación de la vagina con preservación de la pared vaginal anterior, así como la cistectomía con preservación de órganos genitales con preservación de la pared vaginal anterior además del útero/cuello uterino y, a veces, las trompas de Falopio/ovarios si están presentes. Este último enfoque fue descrito por primera vez por Bhatta Dar et al en 2007(4). Tales modificaciones preservan los nervios autónomos al reducir la disección alrededor del útero y la vagina, lo que puede reducir el riesgo de disfunción sexual postoperatoria, prolapso y fístula. Aunque se han reportado técnicas de preservación de órganos femeninos, no ha habido una adopción unánime de estas modificaciones. Además, hay datos recientes que sugieren que las tasas de complicaciones pélvicas y vaginales con las técnicas tradicionales de CR son más altas de lo esperado. En un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes de Medicare sometidas a CR, Richter et al encontraron que aproximadamente el 20% de la cohorte tuvo una complicación vaginal postoperatoria (Figura 1) (5). La complicación más común fue la dehiscencia del manguito vaginal, que ocurrió en aproximadamente el 10% de la cohorte y puede conducir a una evisceración intestinal con necesidad de una reoperación urgente (5). En pacientes adecuadamente seleccionadas, una cistectomía vaginal completa con preservación de la vagina elimina el riesgo de dehiscencia del manguito. En este abordaje, se conserva toda la pared vaginal anterior mediante la disección de la vejiga posterior amurrallar este plano, obviando la necesidad de cierre vaginal y eliminando así el riesgo de dehiscencia. Los factores de riesgo de las pacientes, como la atrofia vaginal en la población posmenopáusica, aumentan adicionalmente el riesgo de dehiscencia del manguito. La consideración del estrógeno vaginal local antes y después de la operación puede ayudar con la fuerza y la integridad de los tejidos para reducir potencialmente este factor de riesgo modificable. La fístula vaginal posterior a la cistectomía es otra complicación relativamente común y preocupante. La mayoría de las fístulas se producen en el contexto de la reconstrucción de la neovejiga y se forman entre la vagina y la neovejiga en el sitio de la anastomosis neovejiga-uretral. Otros tipos de fístulas incluyen la conexión entre el manguito vaginal y la cavidad peritoneal, a menudo con fuga continua de líquido peritoneal. En el estudio de Medicare, se encontró que la tasa de fístula vaginal era del 7 %, que es similar a la tasa de fístula del 3 % al 6 % encontrada en una revisión sistemática de complicaciones vaginales después de la CR para el CaV (6). La cistectomía con preservación de órganos genitales es una modificación quirúrgica que se cree que reduce el riesgo de fístula vaginal neovesical al preservar el suministro de sangre a la vagina anterior y evitar la superposición de las líneas de sutura (Figura 2). La incidencia real de prolapso de órganos pélvicos (POP) después de la CR no está bien informada. Son pocos los estudios que informan sobre el uso de mediciones objetivas o instrumentos validados, y los que lo hacen a menudo describen solo los hallazgos posteriores a la CR, sin comparación con los exámenes preoperatorios. Los datos de Medicare indicarían una incidencia del 4,5 % de POP después de la CR; Sin embargo, es probable que esto no se notifique, ya que el diagnóstico dependía de los datos de codificación (5). Además de causar síntomas de abultamiento, el prolapso que se produce en el contexto de la derivación urinaria con neovejiga pone en riesgo la retención urinaria crónica debido a la angulación aguda de la uretra que resulta del descenso de la pared posterior de la neovejiga hacia la vagina. Las estrategias de prevención del POP se han centrado en la preservación de la pared vaginal anterior y los ligamentos pubouretrales, así como en la limitación de la disección de los ligamentos uterosacros, considerados responsables del soporte vaginal apical (Figura 2). La información sobre la función sexual y la dispareunia después de la CR se capta mejor en estudios prospectivos centrados en el paciente, de los cuales hay pocos. Las tasas de dispareunia en la cohorte de Medicare fueron mucho más bajas que las observadas en la revisión sistemática y probablemente se relacionaron con el sesgo de notificación y el método de datos utilizando una base de datos de codificación. La revisión sistemática que evaluó la función sexual en las mujeres después de la CR se vio igualmente limitada por la falta de datos de alta calidad, pero sí sabemos que las mujeres posmenopáusicas son sexualmente activas y que a menudo no reciben asesoramiento preoperatorio con respecto a los posibles cambios en la función sexual que pueden ocurrir después de la CR. Cuando se realiza el asesoramiento sobre salud sexual antes de la operación, existen notables disparidades de género, y es menos probable que los proveedores hablen sobre la función sexual inicial y la salud sexual posoperatoria con las mujeres que con los hombres (7). A medida que el campo evoluciona para aceptar modificaciones quirúrgicas que mejoren los resultados funcionales en las mujeres sometidas a CR, proponemos varias consideraciones. Las pacientes deben ser evaluadas para detectar síntomas basales de POP y los urólogos deben recopilar información sobre la función sexual basal y los objetivos postoperatorios. Se debe considerar la cistectomía con preservación de órganos genitales y definir criterios de selección concretos para que los resultados funcionales puedan optimizarse manteniendo los estándares oncológicos. Los factores de riesgo modificables, como la atrofia vaginal, se pueden tratar perioperatoriamente con estrógeno vaginal para optimizar la calidad del tejido. Se necesitan estudios prospectivos que utilicen instrumentos estandarizados y medidas de resultado subjetivas para comprender mejor la incidencia real de estas complicaciones y su impacto en la CV.
REFERENCIAS:
- Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med. 2003;349(9): 859-866. doi:10.1056/NEJMoa022148
- Bree KK, Hensley PJ, Westerman ME, et al. Contemporary rates of gynecologic organ involvement in females with muscle invasive bladder cancer: a retrospective review of women undergoing radical cystectomy following neoadjuvant chemotherapy. J Urol. 2021;206(3): 577-585. doi:10.1097/JU.0000000000001784
- Stenzl A, Jarolim L, Coloby P, et al. Urethrasparing cystectomy and orthotopic urinary diversion in women with malignant pelvic tumors. Cancer. 2001;92(7):1864-1871. doi:10.1002/1097- 0142 (20011001) 92:7 3.0.co;2-l
- Bhatta Dhar N, Kessler TM, Mills RD, Burkhard F, Studer UE. Nerve-sparing radical cystectomy and orthotopic bladder replacement in female patients. Eur Urol. 2007;52(4):1006-1014. doi:10.1016/j.eururo.2007.02.048
- Richter LA, Osazuwa-Peters OL, Routh JC, Handa VL. Vaginal complications after cystectomy: results from a Medicare sample. J Urol. 2022;207(4):789- 796. doi:10.1097/JU.000 0000000002336
- Richter LA, Egan J, Alagha EC, Handa VL. Vaginal complications after radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review. Urology. 2021; 156:e20-e29. doi:10.1016/j.urology.2021. 07.001
- Gupta N, Kucirka LM, Semerjian A, et al. Comparing provider-led sexual health counseling of male and female patients undergoing radical cystectomy. J Sex Med. 2020;17(5):949-956. doi:10.1016/j.jsxm.2020.01.025
