Dra. Lidia Aceituno Yana

Médico Oncóloga – Hospital Nacional Arzobispo Loayza

El cáncer de esófago constituye un importante problema de salud pública (1). A nivel mundial, hubo un estimado de 604,100 casos nuevos y más de 544,076 muertes en el 2022, lo que hace que el cáncer de esófago ocupe el octavo lugar de canceres más diagnosticado en frecuencia y la sexta causa de muertes por cáncer en el mundo (2). La incidencia global de cáncer de esófago muestra una amplia variación geográfica, el área de mayor incidencia, a menudo conocido como el «cinturón de cáncer de esófago», se extiende desde Irán, Asia Central y el norte de China (3). Por el contrario, el cáncer de esófago es uno de los menos frecuentes cánceres diagnosticados en América. Ocupa el noveno lugar en frecuencia y la sexta causa en mortalidad en Perú (2).

Existen dos subtipos principales de cáncer de esófago, el carcinoma de células escamosas (SCC), el cual representa aproximadamente el 90% de los casos y el de tipo adenocarcinoma (CA) en menor proporción (4).

Los principales factores de riesgo para el cáncer de esófago de tipo escamoso aún no se han dilucidado, aunque se han identificado que el alcohol, tabaco, componentes dietéticos incluyendo deficiencias nutricionales y nitrosaminas son factores de riesgo, por el contrario, en el subtipo adenocarcinoma está relacionado al exceso de peso, enfermedad por reflujo gastroesofágico y metaplasia intestinal entre los factores de riesgo clave. (5,6)

En el tratamiento de los pacientes con cáncer de esófago metastásico o irresecable que no pueden ser tratados con quimioradioterapia (TRC) con intención curativa tienen un mal pronóstico; históricamente, la supervivencia en los ensayos clínicos ha sido menor al año (7); sin embargo, el uso de inmunoterapia (ICI) con quimioterapia (CHT) la sobrevida recientemente ha mejorado para este grupo de pacientes (8).

Dentro de los últimos avances en el manejo del cáncer de esófago, el escenario avanzado es el que más destaca, tenemos 2 estudios que mencionar:

 

CheckMate 648, es un estudio fase III, incluyó 970 pacientes con enfermedad avanzada no resecable, recurrente o metastásica, el estudio asignó aleatoriamente a 970 pacientes, independientemente de la expresión de PD-L1, a uno de los tres brazos de tratamiento: (1) nivolumab a 240 mg cada 2 semanas más quimioterapia con fluorouracilo y cisplatino cada 4 semanas; (2) nivolumab a 3 mg/kg cada 2 semanas más ipilimumab a 1 mg/kg cada 6 semanas; o (3) quimioterapia sola. Los objetivos primarios fueron OS y PFS en pacientes con PD-L1≥ 1 % y los objetivos secundarios fueron OS, PFS, ORR en todos los pacientes. Dentro de los resultados la mediana de OS en el grupo de nivolumab/quimioterapia (n = 321) fue de 12,8 meses (IC del 95 %, 11,1-15,7) en comparación con 10,7 meses (IC del 95 %, 9,4-12,1) para la quimioterapia sola (n = 324) en la población por intención de tratar (ITT) (HR, 0,78; IC del 95 %, 0,65-0,93). La tasa de SG a los 24 meses fue del 29 % frente al 19 % a favor del brazo experimental. Para los pacientes con una expresión de PD-L1 del 1 % o más, la mediana de SG favoreció nuevamente al grupo de nivolumab (n = 158) a los 15,0 frente a los 9,1 meses del grupo de quimioterapia (n = 157; HR, 0,59; IC del 95 %, 0,46). -0,76). La tasa de SG a 24 meses fue del 31 % en comparación con el 12 %, respectivamente. En el seguimiento de 29 meses tanto nivolumab + quimioterapia como nivolumab + ipilimumab siguieron demostrando beneficios en la PFS y la OS en pacientes con SCC avanzado de esófago que no habían recibido tratamiento previo, estos resultados respaldan tanto a nivolumab + quimioterapia como a nivolumab + ipilimumab como tratamientos estándar de primera línea para pacientes con SCC esofágico avanzado (9).

 

LEAP-015 (NCT04662710), es un estudio fase III global, de 2 partes, los pacientes elegibles tenían adenocarcinoma gastroesofágico no resecable o metastásico, HER2 negativo, no tratados previamente. En la parte 1, los pacientes recibieron inducción con pembrolizumab IV 400 mg Q6W (×2) + lenvatinib oral 8 mg QD + quimioterapia a elección del investigador (capecitabina + oxaliplatino [CAPOX] Q3W ×4 o 5-fluorouracilo + leucovorina + oxaliplatino [mFOLFOX6] Q2W ×6) y consolidación con pembrolizumab 400 mg Q6W para ≤16 dosis + lenvatinib 20 mg una vez al día. En la parte 1 los objetivos fueron evaluar la seguridad y tolerabilidad en todos los pacientes. La eficacia preliminar también fue evaluada en la parte 1. Dentro de los resultados preliminares obtenidos se observó que el perfil de seguridad fue manejable 8/15 pacientes experimentaron eventos adversos relacionado con el tratamiento. (TRAE) de grado 3-5; 4/15 interrumpieron un tratamiento de estudio para TRAE (ninguno interrumpió todos los tratamientos del estudio) y la actividad antitumoral preliminar observada con una tasa de respuesta global (ORR): 73 %, tasa de control de la enfermedad (DCR) fue del 93 %. La parte 2 de este estudio aún se encuentra reclutando pacientes (10).

Conclusiones:

El tratamiento de primera línea para el SCC esofágico avanzado está basado en CHT con platinos y fluoropirimidinas se recomienda como tratamiento estándar en casos no tratados previamente.

Pembrolizumab asociado a CHT se recomienda para pacientes con SCC esofágico avanzado tratado. El mayor beneficio se ve en pacientes con un PD-L1 CPS ≥10.

Nivolumab más CHT se recomienda en pacientes con tumores que expresan PD-L1 con un CPS ≥5.

El nivolumab está aprobado como categoría 1 en segunda línea para cancer de esófago escamoso.

Se están investigando terapias combinadas adicionales.

 

REFERENCIAS

 

1. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Global cancer incidence andmortality rates and trends-an update. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016;25:16-27.}
2. World Health Organization. International Agency for Research on GLOBOCAN 2020: oesophagus cancer fact sheet. 2020.Available at: https://gco.iarc.fr/today/home Accessed April 15, 2023.
3. Zhao JK, Wu M, Kim CH, et al. Jiangsu Four Cancers Study: a large case-control study of lung, liver, stomach, and esophageal cancers in Jiangsu Province, China. Eur J Cancer Prev 2017;26:357-364.
4. Arnold M, Abnet CC, Neale RE, et al. Global burden of 5 major types of gastrointestinal cancer. 2020;159(1):335-349.
5. Thun M, Linet MS, Cerhan JR, et al. Cancer Epidemiology and Pre- 4th ed. New York: Oxford University Press; 2018
6. El-Serag HB, Hashmi A, Garcia J, et al. Visceral abdominal obesity measured by CT scan is associated with an increased risk of Barrett’s oesophagus: a case-control study. 2014;63(2):220-229.
7. Moehler M, Maderer A, Thuss-Patience PC, et al. Cisplatin and 5- fluorouracil with or without epidermal growth factor receptor inhibition panitumumab for patients with non-resectable, advanced or metastatic oesophageal squamous cell cancer: a prospective, openlabel, randomised phase III AIO/EORTC trial (POWER). Ann Oncol.
   2020;31(2):228-235.
8. Sun JM, Shen L, Shah MA, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for first-line treatment of advanced oesophageal cancer (KEYNOTE-590): a randomised, placebo-controlled,
   phase 3 study. 2021;398(10302):759-771.

9. Kato K, Doki Y, Ogata T, Motoyama S, Kawakami H, Ueno M, Kojima T, Shirakawa Y, Okada M, Ishihara R, Kubota Y, Amaya-Chanaga C, Chen T, Matsumura Y, Kitagawa Y. First-line nivolumab plus ipilimumab or chemotherapy versus chemotherapy alone in advanced esophageal squamous cell carcinoma: a Japanese subgroup analysis of open-label, phase 3 trial (CheckMate 648/ONO-4538-50). Esophagus. 2023 Apr;20(2):291-301. doi: 10.1007/s10388-022-00970-1. Epub 2022 Nov 19. PMID: 36401133; PMCID: PMC10024660.
10. Deirdre Jill Cohen, Josep Tabernero, et al. A randomized phase 3 study evaluating the efficacy and safety of first-line pembrolizumab plus lenvatinib plus chemotherapy versus chemotherapy in patients with advanced/metastatic gastroesophageal adenocarcinoma: LEAP-015. Journal of Clinical Oncology202240:4_suppl, TPS369-TPS369