23 junio, 2022

Dr. Joan Moreno, Médico Oncólogo

Hoy en día el cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial; tal como lo señala la International Agency for Research on Cancer’s Global Cancer Observatory, en el 2020 la carga mundial de cáncer aumentó a 19,3 millones de casos, causó 10 millones de muertes y se prevé que para el 2040, la carga podría aumentar a más de 30 millones de casos y causaría más de 16 millones de muertes(1).

El incremento progresivo de la mortalidad e incidencia del cáncer guarda estrecha relación con el crecimiento poblacional y la mayor longevidad que acompañan al desarrollo socioeconómico (2), pero además, otros factores de riesgo juegan un rol preponderante (no modificables como la edad o sexo) (3) o potencialmente modificables (como la nutrición y el estilo de vida) (4). Precisamente, estos factores junto con la transición demográfica, reflejan su influencia en las tendencias del Perú, pues según lo señalado por Piñeros et al (5), nuestra población se ha duplicado en el último medio siglo, pasando de 13.2 millones en 1961 a 31.2 millones en 2015. Además, hemos experimentado una urbanización progresiva, con una población que antes era mayoritariamente rural (52.6% en 1961) y que ahora es urbana (>75%, 2015) y que además muestra un aumento de la edad media de la población, con un 6-7% de personas mayores de 65 años en 2015 frente a un 3-4% en 1961.

En este contexto, nuestro país ha experimentado un cambio en el patrón oncológico durante la última década, caracterizado por un incremento de neoplasias, que antes se creían típicas sólo en las poblaciones occidentales, como las de colon o mama (1,4). Se piensa que este cambio se atribuye al aumento de factores de riesgo conductuales (como el tabaquismo, el consumo de grasas y alimentos hipercalóricos y la inactividad física) y a los cambios en el crecimiento y el envejecimiento de la población (6). En tal sentido, el patrón oncológico ha pasado de estar influenciado principalmente por agentes infecciosos a estar influenciado por agentes infecciosos y por cambios en los estilos de vida (7).

Zafra-Tanaka y colaboradores (4) desarrollaron un estudio para determinar las tendencias en la mortalidad por cáncer en el Perú durante el periodo 2003-2016. Encontraron que durante ese periodo se produjeron un total de 1 299 977 muertes, de las cuales 244 471 (18,8%) se atribuyeron a algún tipo de cáncer. Encontraron también que la tasa de mortalidad estandarizada por edad (TMAE) tuvo una reducción significativa de 90,9 (2005) a 66,0 por 100 000 habitantes (2016). Estos resultados podrían explicarse por las acciones emprendidas por el gobierno para aumentar los servicios de prevención y tratamiento. Al respecto, juegan un rol fundamental los tres institutos regionales (IREN Norte, Centro y Sur) quienes junto al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) han aumentado el acceso al tratamiento oncológico. Asimismo, la reducción de la mortalidad también se vio influenciada por la puesta en marcha del Plan Esperanza (8) que entró en vigencia en el 2012 con el objetivo de reducir la morbimortalidad por cáncer mediante un mejor acceso a la atención oncológica, la promoción de actividades saludables, la prevención y el diagnóstico precoz de las neoplasias de mama, cuello uterino, colon, estómago, próstata, leucemias y linfomas.

A continuación, realizaremos una descripción del comportamiento de las principales neoplasias según el lugar de presentación, la edad y el sexo:

Infancia (0 a 14 años). En nuestro país, la leucemia fue la causa más importante de muerte (54.6% para los niños y 53.5% para las niñas), seguida de los tumores del sistema nervioso central (19.4% para los niños y 20.3% para las niñas)(4). Lamentablemente, estos tipos de cáncer son más letales en los países de bajos ingresos como el nuestro (9), lo cual ha sido reportado en un poster presentado en el congreso de ASCO 2022 por Enríquez et al (10), quienes además reportaron una menor supervivencia de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda en comparación con los grupos de trabajo internacionales. Consideran que el hecho de vivir en una región rural representa un factor significativo para la supervivencia desalentadora y sugieren que el acceso a la atención sanitaria especializada para el diagnóstico y el tratamiento debe estar garantizado para los pacientes con limitaciones geográficas.

Adolescentes y adultos jóvenes (15 a 49 años). En los adolescentes y jóvenes adultos varones, las principales causas de mortalidad fueron el cáncer de estómago (CE) (18,1%) y el cáncer cerebral (17,4%); mientras que, en sus homólogas femeninas, el cáncer de cérvix (CC) (20,0%) y el de mama (CM) (16,1%) fueron los más mortales (4).

Estos datos guardan relación con lo descrito por Piñeros et al (5), quienes señalan que, en el Perú, el CC es la principal causa de muerte de las mujeres en edad reproductiva. Existen diferencias regionales, pues la tasa de mortalidad por CC en la costa es sustancialmente más baja que en la sierra y selva, debido a un mejor nivel socioeconómico, un mayor acceso al cribado y atención especializada (11), mientras que en la selva se describe la falta de acceso a los servicios de salud y el bajo nivel de educación. Torres-Roman et al (12) desarrollaron un estudio ecológico para determinar las tasas de mortalidad por CC a nivel regional y las tendencias en el Perú entre 2008 y 2017. Encontraron que hubo tendencias descendentes en la última década (de 11,62 en 2008 a 9,69 en 2017). Según el análisis específico por regiones, la TMAE más alta se produjo en la selva, aunque esta disminuyó de 34,16 en 2008 a 17,98 en 2017. Concluyeron que, aunque las tendencias de mortalidad en toda la población están disminuyendo, las tasas de mortalidad siguen siendo muy altas, principalmente en la selva.

Por otro lado, el CM es la neoplasia más frecuente en las mujeres latinoamericanas, pero con una amplia variabilidad con respecto a su mortalidad. Torres-Roman et al (13) desarrollaron un estudio para estimar las tasas de mortalidad de CM en las mujeres peruanas, encontrando que, durante 15 años, el CM tuvo una tasa de mortalidad de 9.97 por 100 000 mujeres-año, la costa tuvo la mayor tasa de mortalidad (12,15), seguida de la sierra (4,71) y finalmente la selva (7.94). Señalan además que, en 2017, los mayores TMAE se dieron en Tumbes, Callao y Moquegua (por encima de 13,0 por mujeres-año). Concluyeron que existen diferencias regionales en las tendencias de mortalidad durante 15 años, pues, aunque la costa experimentó una tendencia a la baja, la sierra tuvo una tendencia al alza de la mortalidad. Entre los factores asociados a estos resultados destacan una alta carga de CM localmente avanzado, un acceso inadecuado a los recursos sanitarios, un acceso deficiente a la atención oncológica especializada e insuficiente investigación (14).

Adultos (> 50 años): En un estudio local se encontró que el CE (20,9% para los hombres y 18,6% para las mujeres) y el cáncer pulmón (CP) (12,7% para los hombres y 10,4% para las mujeres) fueron los que más contribuyeron a la carga de muertes por cáncer en este grupo etario (4). Además, el cáncer de próstata (CPr) y el CC representaron el 21,0% y el 10,1% de las muertes por cáncer en hombres y mujeres, respectivamente.

En Perú, el CE representa la primera causa de muerte por cáncer en adultos (4) y en los últimos años ha experimentado una reducción del 2,3% anual (15), que podría atribuirse a las mejoras en las condiciones de vida de la población, como el uso de agua potable, la provisión de sistemas adecuados de saneamiento o alcantarillado y la refrigeración de los alimentos (16). Venegas et al (15) desarrollaron un estudio ecológico para analizar las tendencias de mortalidad por CE en el Perú desde 1995 hasta el 2013. Encontraron que la TMAE fue decreciente (16,1 x 100 000 hab. en 1995 a 11.4 x 100 000 hab. en 2013) y la mayor mortalidad por CE se concentra en Huancavelica, Huánuco, Ayacucho Pasco y Junín. El segundo escenario de alta mortalidad se encuentra en el norte del país (Lambayeque, La Libertad y Cajamarca), el tercero en la costa central costa central (Ica, Callao, Ancash y Lima). Piñeros et al. (4) también han observado este patrón que atestigua una correlación positiva entre la altitud y el cáncer gástrico, sin embargo, se ha sugerido que la altitud es un indicador de factores que podrían agruparse en regiones montañosas, por ejemplo, factores genéticos, bacterianos, dietéticos y ambientales del huésped (17).

Por otra parte, a nivel mundial, el CP es responsable de casi una quinta parte de las muertes por cáncer (1). Ruiz et al (18) desarrollaron un estudio retrospectivo de los casos de CP diagnosticados en el INEN de 2010 a 2014, encontrando 1384 pacientes, de los cuales el 51.6% fueron mujeres y la mayoría debutó con una enfermedad avanzada (estadios III 9,2% y IV 85,5%). Realizaron una mediana de seguimiento de 71,5 meses, con una mediana de supervivencia global (SG) fue de 9,2, 7,7 y 8,1 meses para el adenocarcinoma, el carcinoma NOS y el carcinoma escamoso, respectivamente. La SG a cinco años para el estadio III fue del 6% y para el estadio 4, del 4%. Concluyen que el perfil epidemiológico del CP en los pacientes peruanos es diferente al de otros países, con una edad de diagnóstico más joven, una preponderancia del sexo femenino y una frecuencia inesperadamente alta de adenocarcinomas, lo cual podría asociarse a la baja prevalencia de tabaquismo y la alta prevalencia de mutaciones del EGFR reportadas para nuestra población, así como con exposiciones exógenas particulares como los humos de biomasa de la cocina interna. Alrededor del 20% de la población peruana sigue utilizando la biomasa para cocinar, especialmente en las zonas rurales (19), y si consideramos las malas condiciones de vida, la ineficiencia de las condiciones sanitarias y educativas -comunes en esas zonas- representa un importante problema de salud pública. Por lo tanto, es vital promover estrategias para mejorar las condiciones de cocción en las poblaciones vulnerables.

Finalmente, el CPr es el segundo cáncer y la quinta causa de muerte por cáncer en los hombres a nivel mundial. Entre las naciones con un alto Índice de Desarrollo Humano, las tasas de incidencia han aumentado debido a la implementación de pruebas de detección, mientras que las tasas de mortalidad han disminuido debido a la detección temprana y al tratamiento oportuno(4). Lamentablemente, en nuestro país, el diagnóstico tardío sigue siendo un problema que influye en la mayor letalidad. Torres-Roman et al (20) describen que la TMAE aumentó de 20,9 (2005 -2009) a 24,1 (2010-2014) por cada 100.000 hombres. Además, durante el periodo 2010-2014, la costa tuvo la mayor TMAE (28,9/100.000) mientras que la selva tuvo la menor (7,43/100.000), señalan también que los departamentos con mayor mortalidad fueron Piura, Lambayeque, La Libertad, Callao, Lima, Ica y Arequipa. Concluyeron que las tasas de mortalidad por CPr en el Perú siguen aumentando. Estas tasas son más altas en la costa en comparación con las de la sierra o la selva. Estas diferencias geográficas relacionadas con la mortalidad podrían ser un reflejo de raza/genética y otros factores de riesgo -bien establecidos y modificables, como la obesidad, la falta de un sistema sanitario descentralizado y las disparidades en el acceso a la atención e información oncológica.

Conclusión

Según los diversos estudios revisados, encontramos que, en la última década, casi una quinta parte de las muertes fueron atribuidas al cáncer y pese a que el valor absoluto y relativo de muertes atribuidas al cáncer ha aumentado, las tasas de mortalidad estandarizadas han disminuido en ambos sexos. Esta disminución podría ser el resultado del impacto del sistema sanitario en la atención del cáncer (funcionamiento de institutos regionales y el Plan Esperanza), sin embargo, dada la tendencia mundial del incremento progresivo de esta enfermedad, se espera el desarrollo de más programas oncológicos con priorización de las estrategias de prevención y detección precoz.

Referencias Bibliográficas

1. GLOBOCAN 2020: New Global Cancer Data [Internet]. [cited 2022 Jun 15]. Available from: https://www.uicc.org/news/globocan-2020-new-global-cancer-data

2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209–49.

3. Han R, Zheng R, Zhang S, Wu M, Chen W. [Trend analyses on the differences of lung cancer incidence between gender, area and average age in China during 1989-2008]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2013 Sep;16(9):445–51.

4. Zafra-Tanaka JH, Tenorio-Mucha J, Villarreal-Zegarra D, Carrillo-Larco R, Bernabe-Ortiz A. Cancer-related mortality in Peru: Trends from 2003 to 2016. PLoS One. 2020 Feb 6;15(2):e0228867.

5. Piñeros M, Ramos W, Antoni S, Abriata G, Medina LE, Jaime Miranda J, et al. Cancer patterns, trends, and transitions in Peru: a regional perspective [Internet]. Vol. 18, The Lancet Oncology. 2017. p. e573–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1470-2045(17)30377-7

6. Bray F, Jemal A, Grey N, Ferlay J, Forman D. Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008–2030): a population-based study [Internet]. Vol. 13, The Lancet Oncology. 2012. p. 790–801. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1470-2045(12)70211-5

7. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Global Cancer Incidence and Mortality Rates and Trends—An Update [Internet]. Vol. 25, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 2016. p. 16–27. Available from: http://dx.doi.org/10.1158/1055-9965.epi-15-0578

8. Vidaurre T, Santos C, Gómez H, Sarria G, Amorin E, López M, et al. The implementation of the Plan Esperanza and response to the imPACT Review [Internet]. Vol. 18, The Lancet Oncology. 2017. p. e595–606. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/s1470-2045(17)30598-3

9. Namayandeh SM, Khazaei Z, Najafi ML, Goodarzi E, Moslem A. GLOBAL Leukemia in Children 0-14 Statistics 2018, Incidence and Mortality and Human Development Index (HDI): GLOBOCAN Sources and Methods [Internet]. Vol. 21, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2020. p. 1487–94. Available from: http://dx.doi.org/10.31557/apjcp.2020.21.5.1487

10. Espinoza-Morales EP, Espino-Ortiz J, Sandival G, Haro-Varas JC, Arnao-Labajos VY, Vidaurre T, et al. Health inequities in survival of patients with acute lymphoblastic leukemia in Peru: A single tertiary institution experience. J Clin Oncol [Internet]. 2022 Jun 2 [cited 2022 Jun 17]; Available from: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.7012

11. Aguilar A, Pinto JA, Araujo J, Fajardo W, Bravo L, Pinillos L, et al. Control of cervical cancer in Peru: Current barriers and challenges for the future. Mol Clin Oncol. 2016 Aug;5(2):241–5.